الحكامة في المستشفيات العمومية

زهير ماعزي

الداخل اليها مفقود والخارج منها مولود

هكذا يصف المواطنين مستشفيات عمومية من المفروض انهم يمتلكونها. سوء استقبال، تأخر المواعيد، رشوة، نقص الخصوصية، انعدام نظافة كلها مرادفات لتمثلات المواطن المغربي العادي لمستشفاه. بالتأكيد انها تحمل جزءا من الحقيقة التي أكدتها تقارير رسمية وصحفية وتصريحات للسيد الوزير الذي طالما اكد على ان مستشفياتنا تعاني من ضعف الحكامة الجيدة ومن سوء الاستقبال.

فضيحة برشيد ليست ببعيدة عن الذاكرة، أطنان من الأدوية منتهية الصلاحية يتم اكتشافها في الأقبية ويكون مصيرها الوحيد سعير النيران بدل ان تنتهي بين يدي المرضى. وهذه ليست الحالة الوحيدة، رغم أن السيد وزير الصحة قال بالرفع من ميزانية الأدوية والمستلزمات الطبية المخصصة للمستشفيات العمومية من 490 مليون درهم سنة 2012 إلى 501 مليون درهم في 2013 . أننا إذن أمام تبديد للأدوية وسوء تسيير لموارد كبيرة ترصد لهذا الغرض، رغم أن العديد من المهنيين يؤكدون أن الأدوية غير متوفرة بشكل كاف أو دائم ومناسب لحاجيات الساكنة. مالكو القرار يقولون أن المشكل في التوزيع وإعادة التوزيع وإعادة اعادة التوزيع.

في دراسة قام بها حول الاصلاح الإستشفائي قال الدكتور عبد الغني الدغيمر أن البروباكندا الاعلامية والتغطية الصحفية لمأسي المستشفيات تكاد لا تضيف شيئا للنقاش العمومي حول الاصلاح الإستشفائي. وهو ما وقفنا عنده من خلال شكاوى العديد من المهنيين حول التغطية المنحازة لأحداث متعلقة بالصحة، مع تسجيل غياب الاعلاميين عن الأسئلة الحقيقية للمستشفى المغربي وقلة الصحفيين المتخصصين، متخصصين فعلا لا مكلفين بصفحات المجتمع والصحة.

المجتمع المدني المعروف بحيويته لا يمكن أن يبقى غائبا عن المستشفى باعتباره مرفقا عموميا.، لذلك يحضر الجمعويون في الأعياد لتوزيع الصدقات وحفاظات الأطفال، وفي الوقفات الاحتجاجية على احداث محدودة في الزمان والمكان. رغم ذلك، هم حريصون على شكر مجهود المهنيين وربط علاقات انسانية مع الأطباء متى قدموا علاجات للمواطنين القاطنين في "دوائرهم الانتخابية". طبعا المقاربة الحقوقية تحضر في كل شيء إلا الصحة، ومطلب اعمال المقاربة التشاركية يبدو محتشما كلما تعلق الأمر بالمرافق الصحية.

بعض التقارير والدراسات تتكلم أيضا عن قلة الموارد البشرية وسوء توزيعها وضعف التحفيزات، وقلة الميزانيات المخصصة للمستشفيات، رداءة التجهيزات، وهي تشخيصات لفرط تداولها لحقها التمييع ولم تعد تشكل ضغطا على صانعي القرار. ألا يكررها المسؤولون الحكوميون على مسامعنا أكثر من النقابيين؟

كل هذا المظاهر السلبية تشكل أوراق الشجر الظاهرة للعيان، وتحت التراب هناك الجذور التي تشكل الأسباب الحقيقية لأزمة المستشفى العمومي. وهي أزمة ولا شك متعلقة بالتدبير والحكامة.

التأطير التشريعي كحل مقترح لأزمة المستشفى

يعد التأطير التشريعي من اهم المداخل لإصلاح النظام الصحي، خصوصا قرار وزير الصحة في شأن النظام الداخلي للمستشفيات، كما أن مشروع المؤسسة الإستشفائية (PEH) من أهم أدوات الإصلاح باعتباره يعبر بنا الى عصر التدبير الحديث والتخطيط الاستراتيجي.

الوزير السابقة ياسمينة بادو قالت عن النظام الداخلي للمستشفيات أنه إطار التنظيمي جاء ليضع الآليات والمقتضيات الضرورية لإرساء مبادئ الحكامة الجيدة، بهدف مأسسة التنظيم الإداري والتقني للمستشفيات، وكذا قواعد العمل والاختصاصات الواسعة والمحددة التي أحاط النظام الجديد بها مدير المستشفى، كما أسس هيئات التشاور والدعم تجمع بين مهام التخطيط والتنسيق والتدبير، وأن هذا سيمكن من الرفع من إنتاجية المؤسسة الاستشفائية وتقوية وتعزيز جاذبيتها (لاماب).

يتضمن قرار وزير الصحة رقم 11. 456 بشأن النظام الداخلي للمستشفيات، والمنشور في الجريدة الرسمية عدد 5923 بتاريخ 7 مارس 2011 مجموعة من المواد التي بلغ عددها المائة موزعة على ثمانية أبواب هي: التنظيم الإداري الإستشفيائي، تنظيم العلاجات والخدمات، القبول بالمستشفى، تنظيم ونتسيق العلاجات وشروط الإقامة، الخروج من المستشفى، السلامة والمحافظة على الصحة وتدبير الاخطار، واجبات العاملين بالمستشفىـ حماية العاملين بالمستشفى.

حسب منطوق النظام يترأس المدير المستشفى متمتعا باختصاصات واسعة. تنتظم أقطاب التسيير في ثلاث: الشؤون الطبية، العلاجات التمريضية والشؤون الإدارية. ويوضح النص اختصاصات وتنظيم وكيفية سير هيئات التشاور والدعم وهي لجن المؤسسة، لجنة التتبع والتقييم، مجلس الأطباء وأطباء الأسنان والصيادلة، مجلس الممرضين والممرضات، لجنة محاربة التعفنات المكتسبة بالمستشفى ولجنة تسيير المركز الإستشفائي. هذه هي هيئات الحكامة التي يقترحها النص القانوني. فأية حصيلة لهذا التدبير؟

ملاحظات من أجل الحكامة

ربما لم تتمكن بعد الجهات الرسمية من تقييم وتقويم هذا الاصلاح المؤسساتي والتشريعي بطريقة علمية، ومعرفة إذا كانت وصفة الحكامة التي تضمنها النظام الداخلي للمستشفيات العمومية طبقت بشكل كاف، أم أن هذا الاصلاح سيؤكد التشخيص الذي وضعه تقرير الخمسينية حول قطاع الصحة حين نبه الى الفجوة ما بين التخطيط والتنفيذ. على العموم، أولى المشاهدات الميدانية تؤكد هذا. بل إن بعض المسؤولين لا يخجلون من القول أن الهدف الخفي من مشروع المؤسسة الإستشفائية PEH هو مجرد إدخال لمبدأ التخطيط، تماما كما حدث مع المخطط الجماعي للتنمية في الميثاق الجماعي. يعني أننا لا زلنا في مرحلة التدريب.

فجوات أخرى يجب أن ننتبه اليها بسرعة وهي الفروق بين التشخيص والتخطيط، والانتباه الى ضعف المعرفة والمهارة في مجال التتبع والتقييم لدى العاملين الصحيين.

مسألة تعيين طبيب على رأس ادارة مستشفى ثم تكوينه في مجال التدبير هي ببساطة استراتيجية خاطئة، إن الأمر أشبه بوضع العربة قبل الحصان. يجب حصر تعيين مدراء المستشفيات العمومية على متحصلي تكوين متخصص في التدبير خاصة حاملي دبلومات المدرسة الوطنية للصحة العمومية، وهو ما قد تحصله مختلف الفئات الصحية، وذلك طبعا بعيدا عن معايير المحسوبية والحزبية الضيقة.

توجه خدمات المستشفى للمواطن، لكنها تتعامل معه كهدف لا كشريك وصاحب حق. إن المطلوب اليوم هو الدفع بالمقاربة التشاركية الى مداها، والعمل على تملك المرضى والمرتفقين لمستشفاهم العمومية، وتحميل المجتمع لمسؤولياته في حفظ الصحة. وهنا يمكن اقتراح تمثيلية لجمعيات المرتفقين والمرضى أو ممثلي السكان في هيئات الدعم والتشاور، واشراكهم في مشروع المؤسسة.

ولأن مبدأ الاشراك يشكل شرطا للحكامة الجيدة، فهو مطلب أساس للشغيلة الصحية التي تطالب بإشراك حقيقي لا صوري كما هو جار حاليا. كما تدعو الضرورة إلى إعادة النظر في نموذج التدبير المبني على أساس نظام رئاسي، وإعادة تنظيم وتوزيع الهيئات والاختصاصات في اتجاه أكثر ديمقراطية وتفريق بين المستويات التنفيذية والتقريرية والتشاورية والإستراتيجية، وأيضا في اتجاه أكثر توازنا بين الأقطاب وتجاوز الظلم الذي وقع للعلاجات التمريضية.

يجب الانتباه أيضا إلى أن المستشفى لا يجب أن يبقى مؤسسة صماء لا تتواصل أو تستعمل لغة تقنية لا يفهمها إلا المختصون في أحسن الأحوال. ويجب تفعيل مخطط التواصل الداخلي والخارجي بتشارك مع الجميع، وهو ما يساهم في تعزيز الحق في الوصول إلى المعلومة الصحية. فلم يعد مقبولا اليوم أن لا تتواصل ادارة مستشفى مع الرأي العام بواسطة البيانات الصحفية والمواقع الإلكترونية، وعلى استعمال التطبيقات الالكترونية من أجل أخذ المواعيد أو الهاتف أو الإيميل في حالة الحملات الصحية أو تغيير موعد.

على العموم، يجب الذهاب بعيدا في تطبيق قواعد الحكامة الجيدة في تدبير المستشفيات العمومية لأن ذلك سيساعد في اعمال الحق في الصحة وتمتع المواطن به. مع التأكيد على الإصلاحات الأخرى الموازية المتعلقة بتحفيز العاملين في قطاع الصحة العمومي وتحقيق مطالبهم الاقتصادية والاجتماعية والعلمية والقانونية ضرورية .